Размещение и оснащение перевязочной ФАП


Фельдшерская половина ФАП состоит из ожидальной — 15 м2, кабинета фельдшера— 14 м2 и процедурно-перевязочной — 18м2. Предусмотрены кладовые для предметов уборки, грязного и чистого белья по 2 м2. При наличии родильных коек или изолятора предусматривается стерилизационная — 10 м2. На ФАП должно быть выделено отдельное помещение для выполнения гнойных операций и перевязок. Это имеет особо важное значение для профилактики гнойно-септических осложнений инъекций и переноса гнойной инфекции от одного больного к другому.

Стены и потолок должны быть окрашены масляной краской, что создает условия для выполнения ежедневной влажной уборки. По возможности стены целесообразно выложить керамическими плитками на высоту не менее 1,8—2 м от пола. Потолок можно покрасить водорастворимыми красками или побелить мелом, но эту манипуляцию необходимо повторять 2—3 раза в год. Пол покрывают метлахскими плитками или линолеумом с перекрытием стыков на 4—5 см. Для окраски перевязочной используют светлые краски бледно-голубого или бледно-салатного тонов. Углы стен делают закругленными. Все внутреннее убранство перевязочной должно быть рассчитано на максимальное облегчение влажной уборки.


Окна перевязочной ориентируют на север, северо-восток, восток или северо-запад. Площадь окон должна быть достаточной для естественного освещения и составлять не менее 1/2, от площади пола. Искусственное освещение устраивают из расчета 100 Вт на 10 кв. м. Над перевязочным столом устанавливается бестеневая лампа любой конструкции. При ее отсутствии можно подвесить три-четыре лампы дневного света, которые закрывают колпаком, позволяющим производить влажную уборку. Может быть использован и передвижной светильник, конструкция которого предусматривает аварийное питание от аккумулятора. Кроме электроламп, на ФАП необходимо иметь керосиновые лампы или переносные фонари достаточной мощности с питанием от батарей.


Электропроводка делается скрытной. Розетки располагают на высоте 1—1,5 м от пола с обязательной маркировкой напряжения в сети. В перевязочной, так же как и в процедурной, должна быть обеспечена возможность подключения наркозной, диагностической и реанимационной аппаратуры.


Отопление перевязочной, как и всего ФАП, желательно иметь центральное, но там, где это невозможно, топку печи нужно расположить со стороны ожидальной комнаты или коридора, словом, вне перевязочной. Печь выкладывают керамическими плитками или железом и покрывают краской, допускающей влажную уборку. Если отопление центральное, то калориферы оформляют в виде горизонтальных труб или квадратных узких плит, которые размещают на расстоянии 25—30 см от стены для обеспечения влажной уборки. В местностях, где центрального водоснабжения нет, необходимо обеспечить «местное» — с питанием из колодца, расположенного на территории ФАП. Горячую воду в этих случаях получают из водогрея. Необходим и дистиллятор.

Вентиляция в сельских условиях естественная. В связи с этим недопустимо, чтобы окна перевязочной выходили непосредственно на проезжую часть дороги. Желательно размещать ФАП за палисадником, отделенным от улицы хотя бы 2—3-метровым цветником, а окна кабинета и перевязочной выходили бы в сад или огород. Если есть возможность, устанавливаются приточно-вытяжная вентиляция и кондиционер.


Набор мебели в перевязочной ФАП практически не отличается от рекомендуемого для перевязочных хирургических отделений. В него входят: стол перевязочный простой; стол деревянный, окрашенный масляной краской для развертывания на нем стерильного перевязочного стола; стол меньшего размера или стол металлический со стеклянной панелью для медикаментов; шкаф для инструментов; шкаф для хранения белья и перевязочного материала и барабанов со стерильным перевязочным материалом; табуретки — 2—3 штуки; вешалка-стойка; подставки; ведро с крышкой для собирания использованного перевязочного материала.


Из специального оборудования необходимы стерилизационные коробки малые (2—3 шт.), средние (2—3 шт.), кипятильники электрические разных размеров (3—4 шт.). Обязательно выделяется и маркируется отдельный кипятильник для лиц, перенесших инфекционный гепатит. Также нужно иметь ручные и ножные ванночки. При наличии газовой плиты или плиты на дровяном топливе нужны кипятильники огневые. Обязательны таз для мытья рук, отдельный таз для обработки инструментов, фартуки пластиковые.


Особое внимание уделяется набору инструментов. Помимо отдельных инструментов, необходимых для ежедневной работы, на ФАП нужно иметь следующие наборы в готовом к употреблению виде: для трахеостомии; венесекции; для пункции и катетеризации центральных вен; торакоцентеза и дренирования плевральной полости; средств транспортной иммобилизации; для катетеризации и пункции мочевого пузыря; промывания желудка; реанимации.


Для перевязок и операций необходим следующий минимум инструментов:


• пинцеты анатомические, хирургические и лапчатые — по 8— 10 шт.;
• кровоостанавливающие зажимы — 8—10 шт.;
• скальпели брюшистые — 2—3 шт.;
• скальпели остроконечные — 2—3 шт.;
• ножницы остроконечные— 1—2 шт.;

• ножницы глазные остроконечные — 1 шт.;
• ножницы тупоконечные, изогнутые по плоскости, — 2 шт.;
• крючки пластинчатые — 1 пара;
• иглодержатели общехирургические—2 шт.;
• иглы хирургические разные — 10—15 шт.;
• корнцанги — 2 шт.; пинцеты длинные — 2 шт.;
• зонд пуговчатый и желобковатый — по 1 шт.;
• почкообразные тазики, кюветы разные — А—5 шт.;
• шприцы для инъекций по 20 мл — 4 шт.; по 10 и 5 мл — по 1 шт.;
• шприц Жане — 1 шт.; катетеры уретральные резиновые разные — 6—8 шт.;
катетеры металлические, мужские и женские — по 1 шт.; . стаканчики стеклянные разного размера — 5—6 шт.;
• баллончики резиновые емкостью 50 и 100 мл — по 2— 3 шт. Перевязочный материал — марля, бинты, готовые салфетки в
пакетах, вата, лигнин, а также белье (простыни, подкладные, наволочки) — по нормам снабжения. Обеспечение асептики и антисептики при работе фельдшера на ФАП
Обеспечение асептики при работе фельдшера складывается из следующих моментов:
• проведения уборок и дезинфекции помещения;
• предстерилизационной очистки и стерилизации инструментов, перевязочного материала и белья;
• асептического способа выполнения всех манипуляций.


В условиях ФАП, когда на прием к фельдшеру приходят больные с различными заболеваниями, трудно выделить группу лиц, нуждающихся в перевязках, и еще труднее обеспечить очередность последних. Сначала выполняют чистые, затем гнойные перевязки. В этой связи роль асептики особенно велика. Основой ее является уборка перевязочной.
Различают четыре вида уборок: утреннюю, текущую, заключительную и генеральную с дезинфекцией.


С утренней уборки начинается рабочий день санитарки. Она состоит в удалении влажной тряпкой пыли, осевшей за ночь на рамах окон, подоконнике, калориферах (печке), мебели и аппаратуре, полу, дверях.


Текущая уборка производится во время и после каждой перевязки. Она состоит в удалении с пола всех случайно попавших на него кусочков перевязочного материала, протирания влажной чистой тряпкой перевязочного стола или табурета, перекладывания щипцами использованного перевязочного материала из таза в ведро с крышкой и влажной уборки пола. Перед входом в перевязочную кладут коврик, который несколько раз в день смачивают раствором лизола.
Заключительная уборка выполняется в конце дня, она повторяет утреннюю, а до нее проводится дезинфекция и предстерилизационная обработка использованного инструментария и других предметов.


Генеральная уборка — дезинфекция; производится раз в неделю, обычно по субботам. С помощью специальных распылителей производится обработка потолка, стен, печи раствором синтетических моющих средств и перекиси водорода, но можно пользоваться и раствором лизола. Затем шваброй или тряпкой, намотанной на длинную палку с поперечиной, протирают стены, потолок; руками, встав на стремянку, вытирают колпаки осветителей. Завершают дезинфекцию тщательным мытьем всей мебели, протиранием аппаратуры и, наконец, пола.
При выполнении заключительной уборки и дезинфекции пользуются смесью перекиси водорода с синтетическими моющими средствами. Используется 0,5%-ный раствор CMC с добавлением в него пергидроля (33%-ный раствор перекиси водорода) до создания желаемой концентрации перекиси водорода. При отсутствии этой смеси пользуются простым мыльным раствором, для приготовления которого берут 10 л воды, 50 г натрия карбоната, 50 г зеленого или хозяйственного мыла и 150 мл лизола. Так как хозяйственное мыло медленно растворяется в воде, рекомендуется с вечера настругать 50 г мыла и залить его горячей водой. Комбинированный раствор CMC и перекиси водорода обладает выраженными моющими и антисептическими свойствами, благодаря чему им широко пользуются и для предстерилизационной обработки, дезинфекции и других целей. В кабинете фельдшера, где проводится прием больных, не нуждающихся в перевязке, рекомендуется производить санитарную обработку типа заключительной уборки, а раз в 2 недели и дезинфекцию. Для эффективности заключительной уборки и дезинфекции необходимо заботиться о чистоте моющих растворов, тряпок, швабр.


Соблюдение правил асептики при перевязках и других манипуляциях в перевязочной ФАП имеет особо важное значение. Сложность в ее практическом обеспечении состоит в организации длительного, до 10 дней, хранения стерильного материала. На ФАП нет возможности ежедневно или хотя бы через день получать стерильный перевязочный материал и белье из ЦРБ или участковой больницы. Это возможно осуществлять примерно раз в 7—10 дней. Существование при ЦРБ районного центрального стерилизационного отделения обеспечивает ФАП стерильными материалами, упакованными в специальные, например, пластиковые пакеты; при отсутствии ЦСО в районе, на ФАП необходимо иметь следующее стерилизационное оборудование:


• кипятильники — 4 шт. Два из них предназначены для стерилизации инструментов и шприцев для больных гепатитом. Перевязочный материал и белье стерилизуют отдельно в автоклаве, например, в ближайшей поликлинике, участковой больнице или же в ЦРБ;
• настольный горизонтальный автоклав АТН для стерилизации инструментов, белья и перевязочного материала; нормативный автоклав ГК-10 для стерилизации шприцев и игл к ним. Все необходимые материалы и инструменты стерилизуют на ФАП. Однако, емкость указанных автоклавов мала, и стерилизацию производят ежедневно;
• лучше всего, если на ФАП оборудуют собственную стерилиза-ционную, в которой должно быть два аппарата горизонтальный автоклав AT-100 для стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов и сухожаровой аппарат для стерилизации шприцев, игл и инструментов.


Для стерилизации инструментов и белья на ФАП необходимо иметь, кроме стерилизаторов, нужное количество стерилизационных коробок — биксов № 2,3,5). Их количество зависит от интенсивности работы процедурной и перевязочной.


С целью уменьшения числа ежедневных стерилизаций и перевязочного материала рекомендуют просто учитывать примерную потребность в различных видах перевязочного материала: шариках, салфетках малых, средних и больших, ватных кисточках, многослойных повязках. Каждый вид материала укладывают отдельно: шарики завязывают в большую салфетку, салфетки складывают десятками и обвязывают полоской марли, ватные кисточки связывают в пучок. Весь отобранный на день работы материал завертывают в полотенце, так, чтобы образовался пакет, который можно легко развернуть и снова закрыть отогнутой частью полотенца. Пакет перевязывают бинтом. Заготавливают 8—9 таких пакетов, которые укладывают по 3— 4 в стерилизационную коробку и стерилизуются в автоклаве в ЦРБ, участковой больнице или на самом ФАП.

Таким образом стерилизуют материалы на неделю (8 и 9-й пакеты — запасные).
В,день работы, по окончании утренней уборки перевязочной, фельдшер открывает стерлизационную коробку и вынимает из нее пакет, рассчитанный на этот день. Разрезав бинт, которым был перевязан пакет, кладет последний на стерильную кювету (30 х 40 см или больше) и с помощью стерильных длинных пинцетов или корнцангов развертывает пакет. Пакет заворачивают так, чтобы его верхняя половина была уложена гармошкой, без нарушения стерильности. Раскрытый пакет представляет собой стерильный «стол», на который выложен набор стерильных инструментов рассчитанных на рабочий день. Далее край полотенца захватывают зажимами Микулича, укладывают его верхнюю половину на место, плотно закрыв стерильный стол. Края полотенца захватывают стерильными зажимами Микулича, и по мере надобности стерильный стол можно снова открывать и закрывать. Это обеспечивает стерильность материально-инструментального стола на весь рабочий день. Утром следующего дня фельдшер снимает с кюветы пакет и расстилает на нем новый, взятый из стерилизационной коробки. Приведенная выше методика может быть рекомендована для ФАП, где ежедневно производят от 7 до 10 небольших перевязок. При наличии автоклава на ФАП стерилизацию производят 2 раза в неделю, способствуя большей уверенности в стерильности используемых материалов.


Предстерилизационная очистка и стерилизация


Все инструменты хранят в инструментальном шкафу ФАП очищенными от заводской смазки, готовыми к стерилизации. Очистку от заводской смазки осуществляет заранее санитарный фельдшер, одетый в рабочие перчатки из плотной резины. Протирают инструменты чистой тряпочкой при температуре в помещении не менее 20 °С, до полного удаления вазелина, составляющего основу заводской смазки. Очищенные инструменты замачивают на 10—20 мин в горячем растворе хозяйственного мыла или 1%-ном растворе CMC, после чего они повторно протираются чистой тряпочкой, смоченной в керосине или ацетоне, чтобы растворить остатки заводской смазки. Очищенные полностью (до блеска) инструменты кипятят в 2%-ном растворе натрия гидрокарбоната или в 1 %-ном растворе CMC и вновь протирают чистой тряпочкой. На замках, зубчиках, щеточках какого-либо инструмента при обнаружении остатков смазки, протирание керосином или ацетоном повторяет и снова кипятит этот предмет, добиваясь полного удаления заводской смазки. Обработанные таким образом инструменты и другие предметы в дальнейшем хранят в инструментальном шкафу разложенными по группам, чтобы быстро найти нужный предмет. Все инструменты и предметы, использованные при перевязках и операциях, также подвергают предстерилизационной очистке. Инструменты и другие предметы, задействованные при гнойных перевязках и операциях, предварительно дезинфицируют.


Этапы предстерилизационной очистки


Предстерилизационная очистка слагается из 6 этапов:


• ополаскивание теплой проточной водой в течение 0,5—1 мин в раковине, бачке или ванночке;
замачивание в моющем растворе 0,5%-ном CMC и 6%-ном перекиси водорода или 5%-ном растворе CMC «Биолот» и др., подогретых до 50±6 °С, экспозиция —15 мин. Инструменты должны быть полностью погружены в раствор;
• мытье каждого предмета в моющем растворе в течение 0,5— 1 мин производят стерильным ершом, щеткой или ватно-марлевым тампоном, обращая особое внимание на замки, зубчики и щечки с нарезками. Моющий раствор меняют при появлении розовой окраски (кровь) или других признаков загрязнения. Чистый моющий раствор используют в течение суток, неоднократно подогревая его, так как при нагревании концентрация раствора не меняется;
• повторное ополаскивание проточной водой, как в первом этапе, в течение 5—10 мин при использовании раствора CMC и перекиси водорода и 3 мин — раствора CMC «Биолот» и др. Ополаскивание дистиллированной водой — в течение 0,5— 1 мин;
• сушка горячим воздухом в сушильном шкафу (80—85 °С) аппаратом «Фен» до полного просушивания.
Таким образом, предстерилизационная очистка занимает 25— 30 мин, не считая времени на просушку.


Инструменты и предметы, использованные при гнойных перевязках или операциях, до предстерилизационной очистки подвергают дезинфекции. Инструменты из коррозионнонеустойчивых металлов дезинфицируют кипячением в 2%-ном растворе натрия гидрокарбоната, экспозиция — 15 мин. Инструменты из коррозионно-стойких металлов можно дезинфицировать и химическим (холодным) способом, погружая изделия в раствор, налитый в бачки (ванночки, тазы). Используются: 6%-ный раствор перекиси водорода и 0,5%-ный CMC, экспозиция — 30 мин; 0,1%-ный раствор перекиси водорода и 0,5%-ный CMC, экспозиция — 15 мин; 1%-ный раствор хлорамина, экспозиция — 30 мин; «тройной раствор» в прописи фельдшера Синицина, экспозиция — 45 мин. Тройной раствор состоит из карболовой кислоты — 3 г, натрия карбоната — 15 г, формалина — 20 г, воды — до 1 л. По прописи фельдшера Синицина добавляют еще 20 г борной кислоты.


После дезинфекции любым из описанных выше способов инструменты проходят обычную предстерилизационную очистку, затем готовы к повторному кипячению. Проще всего применять комбинированный раствор и сразу после использования и оставлять в нем инструменты до конца работы, когда приступают к предстерилизационной обработке израсходованного за день инструментария.


Обеззараживание инструментов, стеклянных и керамических изделий


Полное обеззараживание инструментов и других предметов может быть достигнуто в первую очередь стерилизацией паром под давлением. При отсутствии на ФАП небольших автоклавов, основным методом обеззараживания является кипячение. При кипячении используют 2%-ный раствор натрия гидрокарбоната в дистиллированной воде, что повышает температуру кипения на 2 °С, и плотно закрывают крышку кипятильника. Продолжительность кипячения инструментов, посуды и резиновых изделий — 40 мин. Время отсчитывают с момента закипания ключом.
При добавлении какого-либо предмета в кипящий кипятильник экспозиция отсчитывается от этого момента. По окончании кипячения сетку с инструментами вынимают специальными крючками, устанавливают поперек кипятильника, чтобы стекла вода. Инструменты выкладываются на стерильное полотенце группами одноименных предметов. Такой порядок облегчает поиск нужного инструмента и сокращает время перевязки. Скальпели моют и стерилизуют отдельно, чтобы не повредить лезвие ударами о другие инструменты. После предстерилизационной очистки скальпели обычно стерилизуют холодным способом: в 6%-ном растворе перекиси водорода, подогретом до 50 °С — 3 ч, или до 18 °С —6 ч; в 6%-ном растворе «Дезоксон-1» — 45 мин. Скальпели кипятят всего 15—20 мин, а затем хранят в тройном растворе по Синицину или в 96%-ном этиловом спирте. Эти жидкости наливают в стерильные кюветы и накрывают отрезком толстого стекла или плексигласа. Лезвие скальпеля при кипячении и стерилизации холодным способом обертывают тонким слоем ваты.


Обеспечение стерильности шприцев. Оптимальным является использование шприцев одноразового действия. Шприцы многократного применения стерилизуют в автоклаве или сухим жаром. Применяют шприцы «Рекорд» с надписью на цилиндре «200», что означает, что шприцы не распаиваются при температуре не выше 200 °С. Шприц в разобранном виде вместе с иглами завертывают в марлю, если стерилизацию производят в автоклаве, или в бумагу, при воздушной стерилизации. Затем пакет завертывают в крафт-бумагу или пергамент, создавая конверт, в котором шприцы укладывают в стерилизационные коробки и стерилизуют в автоклаве, или укладывают в металлические коробки и стерилизуют в воздушном стерилизаторе. Шприцы в конвертах из крафт-бумаги или пергамента сохраняют стерильность до 7 суток при хранении в стерилизационных коробках или других стерильных контейнерах.
Стерилизация инструментов и других предметов. Инструменты и другие предметы (стеклянные и керамические стаканчики, блюдечки и резиновые катетеры и др. стерилизуются кипячением и выкладываются на стерильное полотенце, в пакет с перевязочным материалом. Длинные пинцеты и корнцанги погружают в антисептический раствор, налитый в высокий цилиндр или банку.


Шовный материал (кетгут, шелк, лавсан и капрон) лучше всего доставлять в стерильных упаковках длительного хранения. Если это невозможно, то нужно добиться разрешения на получение стерильного шовного материала из операционного блока ближайшего хирургического отделения. Стерилизация шовного материала — непростая задача, требующая внимания и точности выполнения. Ввиду небольшой потребности в шовном материале стерилизовать его на ФАП нерационально.


Обработка рук первомуром


Сначала приготавливают исходный концентрированный раствор: в стеклянную колбу емкостью более 1 л вливают в 171 мл 33%-ного раствора перекиси водорода, т. е. пергидроля, и 69 мл 100%-ный муравьиной кислоты (или 81 мл 85 %-ного раствора муравьиной кислоты), затем добавляют дистиллированной воды до 1 л, колбу с получившимся раствором периодически встряхивают и помещают на 1—11,2 ч в холодильник, после чего исходный раствор готов. Раствор может храниться в холодильнике в течение 4—5 суток. Для обработки рук используют 2,5%-ный раствор первомура, т. е. исходный раствор разводят в 10 раз. Например, для приготовления 5 л рабочего первомура берут 120 мл исходного раствора и добавляют дистиллированной или водопроводной воды до 5 л.


Как исходный, так и рабочий раствор могут вызвать тяжелые ожоги при попадании в глаза. При этом необходимо срочно промыть глаза большим количеством воды и обратиться к окулисту.
Методика обработки рук первомуром: чистые руки моют проточной водой с мылом в течение 1 -й мин, ополаскивают их от мыла, высушивают полотенцем, салфеткой и погружают в рабочий раствор до локтевых сгибов на 1 мин.


Методика обработки рук гибитаном (раствор хлоргексидина глюконата). 20%-ный раствор хлоргексидина биглюконата выпускают в стеклянных бутылках емкостью по 500 мл. Руки обрабатывают 0,5%-ным спиртовым раствором препарата, для чего 20%-ный раствор хлоргексидина разводят в 70%-ном спирте в соотношении 1:40, т. е. добавляют 12,5 мл 20%-ной хлоргексидина на 500 мл 70%-го спирта.


Руки моют проточной водой с мылом, вытирают насухо стерильным полотенцем и в течение 3 минут протирают стерильными салфетками, обильно смоченными 0,5%-ным раствором хлоргексидина. Обрабатывают не только кисти рук, но и предплечья до локтевого сгиба.
Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным — это правило является основным при выполнении перевязок. Обычное мытье рук под краном с мылом и протирание спиртом не вызывает стерилизации, все перевязки следует выполнять не касаясь руками раны и перевязочных материалов. Снятие нижних слоев повязки, туалет окружности раны, все лечебные манипуляции и наложение новой повязки выполняют пинцетами, меняя их по мере надобности. Чтобы при каждой перевязке максимально сохранять стерильность материально-инструментального стола, т. е. содержимого пакета, размещенного в большом кювете, необходимо, выполняя перевязки, действовать по академическому способу, разработанному в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Метод заключается в том, что фельдшер с помощью длинного пинцета или корнцанга накладывает из пакета на почкообразный тазик, кювету, или тарелку все необходимое для данной перевязки: два пинцета, шарики, смоченные спиртом или бензином, ватные кисточки, салфетки. Закрывая пакет, фельдшер приступает к работе с больным. Для пополнения материалов, снова открывается пакет с помощью зажимов Микулича и длинными пинцетами берет все необходимое. Эта процедура предохраняет содержимое пакета, т. е. стерильного материально-инструментального стола, от загрязнения пинцетом и другими инструментами, касавшимися раны.


Смачивают салфетки, шарики в различных растворах с использованием небольших стаканчиков или баночек. Салфетки нельзя прикладывать к горлышку бутылки с раствором: такой способ является грубым нарушением асептики, и при этом салфетка, покрытая слоем нужной мази на нужном пространстве, неравномерно пропитывается. Недопустимо расстилать салфетку на руке и намазывать на нее мазь, это грубейшее нарушение асептики.

 

 

 

Яндекс цитирования Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100  
© feldsherstvo.ru e-mail: larian32@gmail.com