Особенности ведения родов при аномалиях родовой деятельности


Аномалии родовой деятельности (неправильное развитие родовых схваток и потуг) являются одним из наиболее часто встречающихся осложнений в процессе родов.

К аномалиям родовой деятельности относят все случаи затяжного течения родов или чрезмерно быстрого их завершения.


Затяжное течение родов чаще всего обусловлено понижением тонуса и уменьшением возбудимости матки.


Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости схваток сокращения матки с самого начала родов незначительно нарастают по частоте, продолжительности и силе, а также замедлены раскрытие шейки матки и поступательное движение плода по родовым путям. Реже встречается вторичная слабость родовой деятельности, когда родовой акт сначала прогрессирует в нормальном темпе, а затем по ряду причин наступает вторичное ослабление сократительной активности матки, и роды приобретают затяжное течение.


Вторичная слабость родовой деятельности чаще развивается в конце периода раскрытия и в периоде изгнания. Первичная слабость родовой деятельности преимущественно развивается у первородящих женщин, а вторичная слабость — чаще у повторнородящих. Наступление слабости родовой деятельности можно предполагать у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у первородящих старше 30 лет, у женщин с выраженным ожирением, при наличии крупного плода, многоплодной беременности или тазового предлежания плода, а также при пороках развития матки (двурогая или седловидная матка) и др.


Если у роженицы диагностирована первичная слабость родовой деятельности в ночное время, то целесообразно предоставить роженице сон-отдых путем введения медикаментозных средств. Медикаментозный сон-отдых целесообразно предоставлять не только ночью, но и днем роженицам, у которых роды продолжаются 18 ч и более, и рассчитывать на их окончание в течение ближайшего времени не представляется возможным. После пробуждения от лечебного сна роженица в большинстве случаев нуждается в проведении родостимулирующей терапии.


Менее чем в 2 % случаев роды протекают при признаках повышенного тонуса и повышенной возбудимости матки. При этом часто наблюдается быстрое или стремительное течение родов, что может привести к развитию ряда осложнений как у матери, так и у плода или новорожденного ребенка (травмирование мягких родовых путей, расхождение лонного сочленения, кровотечение у матери, а у плода и новорожденного — наступление внутриутробной гипоксии или внутриутробной асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, кефалогематом (кровоизлияний под надкостницу костей черепа), переломы ключицы и др.


Реже при гипертонусе и повышенной возбудимости матки наблюдается дискоординированная (несогласованная) родовая деятельность. При нормально развивающейся родовой деятельности существует согласованность сокращений различных отделов матки: так, одновременно с сокращением тела матки наблюдается активное растяжение нижнего ее отдела, что способствует прогрессирующему нарастанию раскрытия шейки матки. Одной из наиболее серьезных форм дискоординации родовой деятельности является дистоция шейки матки. При этой патологии наблюдается не активное растяжение шейки матки во время схватки, a coкращение ее одновременно с телом матки.


При дискоординированной родовой деятельности, особенно при дистоции шейки матки, несмотря на внешне активную родовую деятельность, роды не прогрессируют и приобретают затяжное течение. Назначение родостимулирующей терапии в таких случаях является ошибочным и еще более усугубляет проявления дискоординации в сократительной деятельности матки. Хорошее действие при дискоординированной родовой деятельности оказывают спазмолитические средства, иногда вместе с препаратами, понижающими возбудимость центральной нервной системы, и даже наркотические средства. При дистоции шейки матки эффективен спазмолитический препарат ганглерон, вводимый в виде 1,5%-ного раствора в количестве 2 мл внутримышечно или внутривенно в виде 0,5%-ного раствора в количестве 2 мл. Комплекс мероприятий, назначаемых для искусственного вызывания родовой деятельности у беременных женщин по определенным показаниям, называется родовозбуждением.


Под родостимуляцией подразумевается применение почти тех же средств, что и при родовозбуждении, но при уже развившейся, но слабой родовой деятельности. Перед применением средств, вызывающих или усиливающих сокращения матки, необходимо вводить женщине эстрогенные гормоны в количестве 30—40 БД. Под влиянием эстрогенов усиливается тонус и возбудимость матки, повышается чувствительность ее мышечных клеток к таким биологически активным веществам, как питуитрин, окситоцин, ацетилхолин, простагландины, способным вызвать сокращение мускулатуры матки.


Для подготовки к родовозбуждению используют спазмолитические препараты (ганглерон, но-шпа, димеколин и др.), а также назначается фермент лидаза. Назначения медикаментозных средств и процедур при проведении родовозбуждения должны осуществляться в определенной последовательности. За два часа до начала применения родовозбуждающих средств беременной вводят повторно эстрогены в дозе 30—40 ЕД, но в смеси с 1—2 мл эфира для наркоза, что почти в два раза ускоряет всасывание препарата. В это же время применяют тонизирующую терапию, повышающую тонус и возбудимость мускулатуры матки (40 мл 40%-ного раствора глюкозы и 6 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, а также 2 мл 6%-ного раствора витамина В1 и 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция внутримышечно). Через 2 ч после введения указанных выше препаратов беременной дают для приема внутрь 50—60 мл касторового масла, после чего, спустя 1,5—2 ч, ставится очистительная клизма.


Касторовое масло и очистительная клизма усиливают перистальтику кишечника и способствуют выработке и поступлению в кровь ацетилхолина — биологически активного вещества, вызывающего сокращения мыщц матки. Ацетилхолин в обычных условиях быстро инактивируется ферментом холинэстеразой. Чтобы предотвратить такую инактивацию ацетилхолина, после клизмы женщине назначают один из препаратов антихолинэстразного действия (хинин, прозерин или эзерин). Прием одного из этих препаратов сочетают с введением гормона задней доли гипофиза — питуитрина — или его синтетического аналога — окситоцина. Схема последовательного применения описанных выше средств известна под названием модифицированной схемы Штейна—Курдиновского. Если после дефекации при влагалищном исследовании обнаружена хорошо выраженная «зрелость» шейки матки, а плодный пузырь цел, то для усиления родовозбуждающего эффекта следует произвести амниотомию (вскрытие плодного пузыря).


Если у женщины обнаруживается хорошо выраженная готовность к родам, определяемая по степени выраженности «зрелости» шейки матки, то не следует спешить с использованием второй части схемы родовозбуждения. Лучше понаблюдать за женщиной в течение 1,5—2 ч, и если за это время не разовьется родовая деятельность, то приступить к применению хинина и питуитрина. Хинин (солянокислый) дается внутрь по 0,05 г через каждые 30 мин в общей сложности до 8—12 порошков. Для облегчения приема (резко выраженный горький вкус!) каждую дозу хинина заворачивают в папиросную бумагу или заключают в желатиновые капсулы. Питуитрин или окситоцин вводится под кожу по 0,25 мл (1,25 ЕД) с интервалами в один час, до 4—6 раз.


Родостимулирующая терапия проводится по аналогичной схеме. Родостимуляция часто применяется после пробуждения женщин от сна, предоставленного ей в родах путем назначения соответствующих медикаментов. Перед сном и после пробуждения вводятся эстрогенные гормоны, причем после пробуждения применяют также описанную выше тонизирующую терапию.

При установлении слабости родовой деятельности в конце первого периода родов или во втором периоде вместо модифицированной схемы Штейна—Курдиновского назначают другие способы ро-достимуляции. Например, хороший родостимулирующий эффект наблюдается при назначении в дробных дозах препарата маммофизина (смеси гормона молочной железы маммина и питуитрина), вводимого по 0,3 мл под кожу через каждые 20—30 мин до 3—4 раз. В некоторых случаях для лечения слабости родовой деятельности применяется внутривенное капельное введение раствора окситоцина. Для этого 1 мл окситоцина (содержащий 5 ЕД) растворяют в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Раствор окситоцина надо вводить очень медленно, начиная с 8 капель в минуту, и в дальнейшем частоту капель регулировать в зависимости от чувствительности матки к этому препарату, от характера сократительной деятельности матки в ответ на его введение и от состояния внутриутробного плода.

 

 

 

 

 

Яндекс цитирования  
© feldsherstvo.ru e-mail: larian32@gmail.com