Хирургическую службу района возглавляет хирург — заведующий хирургическим отделением ЦРБ. В его подчинении находятся хирурги больницы, а также районный травматолог (при его отсутствии эти обязанности выполняет один из ординаторов-хирургов), уролог и онколог. Следующим звеном являются хирургические отделения участковых больниц. Районный хирург распределяет всех ординаторов-хирургов как участковых больниц, так и ЦРБ в качестве кураторов сельских врачебных участков. Обычно на одного хирурга-куратора приходится 2—3 сельских врачебных участка, куда входит несколько ФАП.
Организация фельдшерской хирургической помощи
В своей работе фельдшер ФАП редко руководствуется указаниями районного хирурга ЦРБ и работает под непосредственным руководством одного из хирургов ЦРБ или участковый больницы, в ведении которого находится этот участок.
Основное направление работы фельдшера — проведение мероприятий по профилактике хирургических заболеваний и предупреждение травматизма.
Другим очень ответственным участком работы является диагностика и своевременная госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями. Третьим разделом оказания помощи хирургическим больным является амбулаторное лечение больных, в том числе выписанных из стационара. Лечение всех групп пациентов осуществляется фельдшером под непосредственным руководством одного из хирургов — кураторов участковой больницы или ЦРБ.
Четвертый важнейший раздел — диспансеризация хирургических больных.
Самостоятельно фельдшер имеет право выполнять следующие манипуляции:
• производить внутримышечные и внутривенные инъекции;
• выполнять малые хирургические операции (вскрытие поверхностных гнойников, извлечение поверхностно-расположенных инородных тел, первичную хирургическую обработку поверхностных ран и т. д.);
• тампонаду при носовых кровотечениях;
• вправление неосложненных вывихов;
• наложение транспортной иммобилизации;
• катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером;
• промывание желудка, постановку клизм.
Этим списком нельзя ограничить все те задачи и манипуляции, которые решает и выполняет фельдшер в его многогранной работе, в том числе при оказании помощи хирургическим больным. Часто фельдшер в силу тяжести состояния больных вынужден переходить границы, очерчивающие объем пособия, оказываемого средним медицинским работником.
Санитарно-просветительная работа
Профилактика хирургических заболеваний
Профилактика хирургических заболеваний — ответственное и кропотливое дело. Важным разделом профилактики является диспансеризация. К ней тесно примыкает санитарно-просветительная работа, основной задачей которой является повышение санитарной культуры сельского населения. Понимание каждым отдельным человеком причин возникновения и последствий заболеваний и травм увеличивает раннюю обращаемость за медицинской помощью при острых и хронических заболеваниях, исключает случаи самолечения, позволяет осознанно проводить соответствующие меры личной и общественной профилактики.
Методы санитарно-просветительной работы весьма многообразны. Фельдшер должен иметь хороший контакт с кабинетом санитарного просвещения района и с организационно-методическим кабинетом ЦРБ. Там он может получать соответствующую литературу санитарно-просветительного направления, плакаты по профилактике травматизма и хирургических заболеваний, учебно-методическую литературу по правилам и методике само- и взаимопомощи и т. д. Необходимо проводить хорошо подготовленные лекции, посвященные наиважнейшим вопросам: «Профилактика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости», «Первая помощь при повреждениях живота», «Профилактика и лечение гнойных заболеваний», «Профилактика онкологических болезней» и др. Кроме лекций, большой просветительной силой обладают беседы, проводимые индивидуально во время приема больных, перевязок, беседы при подворных обходах и т. п. Эти индивидуальные беседы-лекции нужно проводить, используя конкретные примеры, которые случались в поселке недавно и хорошо известны людям.
Результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, в том числе с болезнями органов брюшной полости, зависят, в конечном итоге, от двух основных причин (наиболее важных на догоспитальном этапе). Это ранняя обращаемость больных за медицинской помощью к фельдшеру. Здесь ведущими являются санитарно-просветительная работа и качественно проведенная диспансеризация. Это полностью зависит от медицинских знаний фельдшера, его способностей к клиническому мышлению, клинической интуиции. Необходимо помнить, что любой остро возникший процесс может привести к самым серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. Поэтому при малейших подозрениях, неясностях всегда нужно проконсультировать больного у врача, а при подозрении на острое хирургическое заболевание необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Организация амбулаторного приема хирургических больных
Часы приема больным должны назначаться в наиболее удобное для населения время с обязательным учетом сезонности сельскохозяйственных работ. В графике работы ФАП указываются даты приезда участкового врача-терапевта и специалистов-кураторов. Эти даты должны быть согласованы заранее. Ко дню приезда хирурга фельдшер должен вызвать всех хирургических, травматологических, урологических больных, находящихся в данное время на лечении в ФАП.
Оказание доврачебной помощи
В лечебной деятельности ФАП основное место занимает оказание доврачебной помощи. Поэтому нужно стремиться, чтобы каждый пациент с хирургической патологией был осмотрен хирургом или на ФАП во время плановых приездов врача, или же в участковой, объединенной с поликлиникой, больнице, или в ЦРБ. В зависимости от конкретных местных условий объем помощи хирургическим больным может сильно меняться. В своей работе фельдшер должен исходить из основного принципа хирургии — «Не вреди!».
При первичном обращении больного прежде всего, помимо установления диагноза, на ФАП нужно решить следующие вопросы:
• тщательная оценка общего состояния больного или пострадавшего. При этом чрезвычайно важно не только установить имеющуюся тяжесть состояния в данный момент, но и предусмотреть возможность быстрого его ухудшения. В подобных ситуациях фельдшеру поможет тщательное, последовательное исследование больного и установление точного диагноза;
• вопрос об объеме экстренной доврачебной помощи больному в зависимости от диагноза и тяжести его состояния;
• решается и другой важнейший вопрос: где будет лечиться больной — на ФАП или он нуждается в направлении в поликлинику или хирургическое отделение;
• не менее важен и способ транспортировки: лежа, сидя на машине или другим транспортом, в сопровождении фельдшера или нет.
Во всех случаях тяжелого состояния больного, даже не связанного с причиной обращения в ФАП, лучше транспортировать его к врачу. В малонаселенных местностях могут возникнуть случаи, когда больной или пострадавший требует немедленной реанимационной помощи, без которой транспортировка его в стационар становится невозможной. Чаще всего такие случаи бывают при травмах, внутренних кровотечениях. Тогда нужно вызвать врача к больному на ФАП или же связаться по телефону и получить нужные инструкции. Невозможно описать и предугадать все возможные ситуации. Поэтому фельдшер ФАП, особенно работающий в труднодоступной местности, удаленной от поликлиники и стационара, у постели тяжелого больного должен проявлять мужество, спокойствие, уметь принять верное решение для спасения жизни пациента.
Фельдшер должен правильно ориентироваться не только в характере заболевания или травмы больного, но и знать методы предстоящего лечения. Он должен сразу направить больного в то учреждение, где ему будет оказана квалифицированная помощь.
При подозрении на опухоль неправильное направление больного затягивает сроки специализированной хирургической помощи, что естественно, ухудшает результаты лечения. Попытки лечения на ФАП осложненных форм гнойных заболеваний, например, рожи, нередко приводят к фатальным результатам. При направлении больного в любое лечебное учреждение ему или сопровождающему лицу выдается заполненный «Талон направления» (форма №28). Тяжелых больных или пациентов с неясным Диагнозом следует сопровождать лично. Фельдшеру желательно присутствовать при осмотре больного врачом. Такие совместные осмотры служат хорошей «школой повышения квалификации без отрыва от производства».
Диспансеризация хирургических больных
Диспансеризацию хирургических больных проводит фельдшер ФАП под руководством своего хирурга-куратора.
Виды диспансеризации
Различают два вида диспансеризации:
• диспансеризация больных, страдающих определенными хроническими заболеваниями;
• диспансеризация отдельных контингентов здоровых.
Примером последнего метода может служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных какими-то особенностями труда и жизни, например, механизаторов, работников молочных ферм, пастухов и т. д.
Основным документом при диспансеризации является «Карта амбулаторного больного» (форма № 25), которая заполняется хирургом и хранится на ФАП. Кроме того, на каждого пациента, прошедшего диспансерный осмотр, заводится «Учетно-контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма№30). Обычно контрольные карты хранятся в кабинетах врачей по специальности (хирург, травматолог, уролог, онколог). На ФАП нужно иметь дубликаты этой карты.
Диспансерные группы хирургических больных
При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следующие группы лиц:
• здоровые;
• лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням);
• лица, перенесшие оперативные вмешательства.
Первая группа — здоровые лица — подлежит профилактическому осмотру 1 раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования эти больные направляются в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации согласно плану, составленному врачом. Например, больного с обнаруженной пахово-мошоночной грыжей направляют на плановую операцию заранее, до начала посевной кампании. Диспансеризация второй группы — больных с хроническими хирургическими заболеваниями — проводится 2—4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей.
Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом и т. д.
Каждое амбулаторное или стационарное обследование должно иметь своей целью радикальную ликвидацию болезни: например, только операция — удаление желчного пузыря — может излечить больную от хронического холецистита и предотвратить тяжелейшие осложнения этого заболевания.
С помощью хирурга-куратора выявляются лица, подлежащие плановому оперативному вмешательству, и составляется план направления в хирургическое отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследованию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке, что значительно удешевляет лечение.
Часть больных, страдающих теми или иными хроническим хирургическими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть радикально оперированы из-за запущенности процесса или общих противопоказаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии, целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и трудоспособности, план их лечения, направления в стационар, санаторно-курортное лечение и т. п. также составляется хирургом с учетом сезонности обострения болезни.
Выделяется и другая группа пациентов, которые по своему заболеванию нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реабилитации, например, после резекции желудка по поводу язвы, холецистэктомии и т. п.
Следующая группа — это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. В нее включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, больных трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению.
Организация хирургической помощи при выполнении полевых работ
Зимой перед началом интенсивных полевых работ фельдшер должен провести диспансеризацию работающего населения. Эта задача решается согласно плану работы ФАП под руководством участкового врача с привлечением хирурга и других специалистов. Существует несколько методов проведения такой диспансеризации. Наиболее эффективен так называемый бригадный метод, когда в заранее назначенный день в ФАП приезжает бригада врачей, включающих терапевта, хирурга, уролога, гинеколога, окулиста, стоматолога и др. К этому дню фельдшер должен обеспечить явку необходимых контингентов, нуждающихся в осмотре. Дата приезда согласовывается с руководством населенного пункта, сельскохозяйственного предприятия и т. п. с тем, чтобы явка обследуемых была по возможности полной.
При выявлении каких-либо хронических заболеваний, требующих оперативного, планового лечения, составляется план направления этих больных в ЦРБ или участковую больницу. Фельдшер контролирует сроки направления этих пациентов.
Для приближения к полевым станам и усиления медицинской службы на время полевых работ создаются выездные амбулатории-поликлиники. Они работают по заранее утвержденному плану, составленному организационно-методическим кабинетом ЦРБ. В этом плане указаны точные места дислокации выездных амбулаторий и время приема.
Однако на многих полевых станах или отдаленных фермах, пастбищах и т. п. число работающих невелико, и организация выездной амбулатории является нерентабельной. Тогда усиление медицинской службы может быть достигнуто методом плановых выездов медицинских работников на эти полевые станы. Этот метод не лишен серьезных недостатков, так как колхозники и другие рабочие сельскохозяйственных предприятий не могут обращаться за медицинской помощью в любое время суток.
Указанного недостатка лишены временные медицинские пункты, в которых ведет прием средний медицинский работник. Эти пункты организуются на базе ФАП (они являются как бы филиалом ФАП) с привлечением фельдшеров ЦРБ, участковой больницы или поликлиники к работе на время полевых или других сезонных работ. Работой временных медицинских пунктов руководит заведующий ФАП.
При небольшом количестве работающих на каждом полевом стане и небольшом удалении их от центральной усадьбы целесообразнее организовать подвижной фельдшерский пункт на автомашине или мотоцикле. При этом создается график посещения каждого подразделения. При правильно проведенной диспансеризации больных бывает немного, и фельдшер успевает посещать все бригады практически ежедневно.
Помимо организации наиболее приближенной к населению медицинской помощи, очень важную роль играет выделение санитарных постов. Перед началом проведения полевых работ, обычно в марте, проводится ежегодная переподготовка санитарного актива по специальной программе. Фельдшер должен еще раз проверить наличие и комплектность коллективных и индивидуальных аптечек первой и неотложной помощи; отработать связь на случай экстренного вызова медицинского работника; проверить, проведен ли инструктаж по технике безопасности у механизаторов, животноводов и других работников.
При устройстве санитарного поста обязательно проверяется комплектность аптечки неотложной помощи, связь с центральной усадьбой; подготавливаются или отрабатываются приемы транспортировки тяжелого больного или пострадавшего. На санитарном посту должны быть вывешены часы приема фельдшера, врача, время приезда медработника и т. д.
На ФАП должна быть собрана сумка для неотложной помощи, приготовлены средства иммобилизации, перевязочный материал, жгут и т. д. В сумке в постоянной стерильной упаковке должны храниться: шприц (или шприцы одноразового пользования), системы для внутривенных вливаний и растворы для инфузий. Все, что может понадобиться для реанимационной помощи, должно быть на ФАП собрано и находиться в постоянной «боевой» готовности. Это особенно важно в сезон проведения полевых работ, когда учащаются случаи травматизма, острых заболеваний и т. п.
Очень важным разделом работы по подготовке к полевым работам является проведение в бригадах занятий — лекций по само- и взаимопомощи при травмах и острых хирургических заболеваниях. Этой деятельности фельдшер должен уделять много внимания на протяжении всего года.