Клиническая характеристика острых желудочно-кишечных кровотечений
Желудочно-кишечные кровотечения делятся на язвенные и неязвенные.
Язвенные кровотечения возникают при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений. Небольшую долю кровотечений сопровождают неязвенные кровотечения: доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, эрозивный гастрит, синдром Маллори — Вейсса (трещина слизистой оболочки желудка в его субкардиальном отделе).
Кардинальные симптомы желудочно-кишечных кровотечений
• кровавая рвота — главный симптом кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета «кофейной гущи», в некоторых случаях — рвота алой кровью со сгустками;
• дегтеобразный стул — мелена, постоянный симптом гастро-дуоденального кровотечения.
В зависимости от интенсивности кровотечения он может проявляться через несколько часов или на 2—3-и сутки.
При значительной кровопотере у больных развивается картина общего малокровия: появляются общая слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, учащается пульс, снижается артериальное давление. При неизвестных кровотечениях причиной тяжелого состояния являются эрозивный гастрит, рак желудка и нормальная гипертензия. Все другие неязвенные кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагностики, особенно фельдшерской, большого значения не имеют.
Для дифференциальной диагностики большое значение имеет собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объективное исследование больного (окраска кожных покровов, состояние печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.).
Для кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерно наличие «язвенного» анамнеза, обострение болей и усиление диспептических явлений за несколько дней до кровотечения, исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения.
Среди неязвенных причин эрозивный гастрит занимает первое место (30—40 %). Причина кровотечений — множественные эрозии слизистой желудка. Тяжелые кровотечения редки.
Рак желудка среди причин неязвенного кровотечения составляет примерно 10—12 %. Кровотечения наблюдаются в период распада опухоли. Помимо кровотечения, наблюдается ряд общих и местных симптомов рака желудка, таких, как прогрессирующая кахексия, потеря аппетита, пальпируемая опухоль.
Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка при нормальной гипертензии занимают 2—3 места после язвенных гастро-дуоденальных кровотечений. Причиной является нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены, что ведет к повышению портального давления, замедлению кровотока и расширению вен пищевода и кардиального отдела желудка с последующим изъязвлением слизистой, истончением вен под воздействием забрасываемого в пищевод желудочного сока.
При нормальной гипертензии часто наблюдаются тяжелые кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и меленой. В отличие от язвенных кровотечений, у больных отмечается ухудшение общего состояния (плохое самочувствие, общая гипоксия, задержка стула) и не наблюдается болей в эпигастрии перед началом кровотечения. Общее состояние больных всегда тяжелое из-за заболеваний печени (алкогольный цирроз, гепатит). Печень, селезенка увеличены, расширены вены передней брюшной стенки, асцит, желтуха.
Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием болезней крови (болезнь Верльгофа, Шенлейнам—Геноха, гиповитаминоз, гемофилия).
Основные причины кровоточивости при них:
• нарушения сосудистой проницаемости;
• количественная и качественная недостаточность тромбоцитов;
• изменение свертываемости противосвертывающей системы крови.
Все они характеризуются генерализованной кровоточивостью из десен, носа, в подкожную клетчатку. Однако болезни крови имеют достаточно четкую клиническую картину с длительным течением заболевания, с наблюдением у гематолога.
Неотложная помощь
Все больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями подлежат экстренной госпитализации лежа на носилках в хирургическое отделение.
Целесообразно внутривенное введение 100—150 мл аминокапроновой кислоты, 10—20 мл 10%-ного хлористого или глюконата кальция, 250—300 мл дицинона, 1—3 мл викасола; при низком артериальном давлении — введение наряду с вышеуказанными препаратами 400 мл полиглюкина или реополиглюкина. Обязателен холод на живот.