Тромбозы и эмболии сосудов конечностей

Тромбозы и эмболии сосудов конечностей — состояние, требующее интенсивной терапии, а чаще всего операции. Тромбозы и тромбоэмболии — это постепенная (тромбозы) или быстрая (тромбоэмболии) закупорка артерий крупного и среднего калибра сгустком крови, жировым эмболом (при переломах), разрушившейся атеросклеротической бляшкой в просвете сосуда. Эти состояния приводят к ишемии нижележащих тканей, с последующим некрозом их, в конечном итоге — либо к потере конечности, либо к токсемии из некротизированного участка и смерти.

Тромбозы артерий

Тромбозы артерий — закупорка просвета артерии конечным тромбом. Пристеночный (внутри артерии) тромбоз чаще всего возникает на поврежденной интиме (внутренней оболочке) артерий. Это чаще атеросклеротическая бляшка, травма сосуда. На разрушившейся атеросклеротической бляшке постоянно накапливаются форменные элементы крови, образуя тромб, который постепенно закупоривает просвет артерии конечности.

Клиника

Боли в конечности (чаще в нижней) нарастают постепенно, усиливаются при ходьбе, чаще локализуются в икроножных мышцах, стопах (тромбоз бедренной артерии) либо во всей конечности (тромбоз бифуркации брюшной аорты). Больной вынужден отдыхать через каждые 100—150 м ходьбы. Постепенное увеличение боли при тромбозе объясняется, с одной стороны, постепенным уменьшением кровотока в конечности с ростом тромба, с другой — раскрытием коллатеральных сосудов, поддерживающих питание конечности ниже места тромбоза. Конечность при осмотре бледная, кожа прохладная, снижается болевая чувствительность кожи.

По мере прогрессирования процесса снижается, а затем и исчезает пульсация артерий: при тромбозе бифуркации аорты — на бедренных артериях, в паховых областях и подколенных артериях, при тромбозе бедренной артерии — на подколенной артерии, тыльной артерии стопы. Постепенно нарастает боль, которая не стихает даже в покое, появляется контрактура мышц ниже места тромбоза, кожа становится цианотичнои, теряет чувствительность, отсутствует пульсация на артериях, кожа приобретает окраску от багровой до почти черной, что говорит о глубоко зашедшем процессе — гангрене конечности.

Неотложная помощь

Если к фельдшеру обратился больной в данной стадии заболевания, он направляет его к сосудистому хирургу в поликлинику, который определяет дальнейшую тактику лечения больного. Чаще всего это госпитализация и операция —удаление тромба. Если больной обращается с сильными болями, отсутствием или едва уловимой пульсацией артерии, синюшностью кожи конечности, начинающейся контрактурой, он должен быть госпитализирован на носилках в стационар с сосудистым отделением.

Целесообразно введение любых обезболивающих средств в терапевтических дозах, растворов но-шпы — 2 мл, папаверина 2%-ного — 2 мл внутримышечно или внутривенно, 0,25—0,5%-ного раствора новокаина 100—150 мл внутривенно. Конечность должна быть иммобилизирована шиной. Развитие всех симптомов тромбоза артерий занимает время от суток до нескольких месяцев, чаще это 7—10 дней.

Тромбоэмболия артерий конечностей

Процесс, в отличие от тромбоза, протекающий очень остро. В этом случае просвет артерии закрывает тромб или его фрагмент, который попадает в артерию из другого участка тела, чаще всего из полостей сердца при мерцательной аритмии, когда в полости предсердий образуются тромбы. Тромб может достигнуть артерии конечности из полости малого таза при заболеваниях в этой области, при травмах других областей.

Клиника

Начало острое. Резкая боль в конечности, потеря ее чувствительности, исчезновение пульсации на артериях конечности, снижение артериального давления, слабость, холодный пот. Чем выше уровень окклюзии, тем ярче клиника и быстрее деструктивные изменения в органе. При достаточно хорошо выраженной коллатеральной сети кровообращения клиника нарастает медленнее, тем не менее гангрена конечности наступает менее чем через 24 ч.

Неотложная помощь

Больной должен быть немедленно на носилках госпитализирован в сосудистое отделение. Конечность иммобилизируют шиной, внутривенно вводятся (если нет коллапса) наркотические и ненаркотические препараты. При низком АД необходима, если есть возможность, инфузионная терапия, лучше раствором реополиглюкина (400 мл).

Тромбозы и эмболии артерий брюшной полости

В данном случае закрывается просвет сосуда, питающего либо кишечник, либо печень, селезенку. Механизм тромбоза и эмболии артерий такой же, как и артерий конечностей. Исходом этих состояний является вначале ишемия, затем некроз, перфорация стенок органа, разлитой перитонит. Тяжесть состояния увеличивается в зависимости от окклюзии артерии, ее калибра. Крайне тяжелые состояния с высокой смертностью бывают при тромбозах и эмболиях чревного ствола, верхней и нижнебрыжеечной артерии. Диагноз труден, чаще всего фельдшер доставляет в стационар больного с диагнозом «острый живот».

Клиника

При тромбоэмболиях сосудов брюшной полости отмечается резкая боль в животе, чаще в области пупка, но очень быстро занимающая весь живот. Больные беспокойны, стонут. Может быть 1—2-кратная рвота, в отдельных случаях — 1—2-кратный жидкий стул. При осмотре: состояние крайне тяжелое, бледность, холодный пот, заостренные черты лица. Резко снижено артериальное давление, причем его не удается поднять ни вазопрессорами, ни гормонами, ни полиглюкином; артериальное давление может быть незначительно повышенным. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина. Перистальтика не выслушивается. В данном случае фельдшер должен начать инфузию растворов полиглюкина или реополиглюкина—400—800 мл с гормонами (90—180 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) и транспортировать больного в хирургический стационар. Если возможно, следует вызвать на себя бригаду реанимации.

При тромбозе артерий брюшной полости клиника развивается медленнее; боли неопределенной локализации в животе, часто схваткообразные; тошнота, отсутствие аппетита, недомогание, иногда — субфебрильная температура. При дальнейшем сужении артерии органа брюшной полости развивается вышеописанная картина с сильнейшими болями, коллапсом.

Неотложная помощь

Тактика фельдшера такая же, как и при тромбоэмболии.