Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты являются наиболее частыми причинами кровотечений у женщин во время беременности поздних сроков и в процессе родов.
Предлежание плаценты представляет собой осложнение, которое обусловлено неправильным расположением детского места в матке. В нормальных условиях плацента располагается в пределах тела матки на передней или задней ее стенке с частичным переходом на правую или левую ее поверхность. Нижний край плаценты располагается выше внутреннего зева шейки матки на 7—10 см. Это расстояние соответствует ширине нижнего сегмента матки.
При хотя бы частичном расположении плаценты в области нижнего сегмента, все нарастающее растягивание последнего, наблюдающееся в период подготовки к предстоящим родам и особенно в процессе родов, приводит к отслойке низкорасположенного ее участка. Прогрессирующая отслойка участка плаценты, расположенного в области нижнего сегмента матки, приводит к все более нарастающему и часто повторяющемуся кровотечению.
Если плацента размещается в области нижнего сегмента матки, а край ее находится в пределах 3—4 см от внутреннего зева шейки, то говорят о низком расположении плаценты, или о низкой плацентации. Когда детское место располагается в нижнем сегменте и край его достигает внутреннего зева, следует говорить о краевом предлежании плаценты. Если детское место не полностью перекрывает область внутреннего зева, ставится диагноз бокового предлежания плаценты. Если же внутренний зев полностью перекрыт плацентой, то говорят о полном или центральном ее предлежании. Краевое и боковое предлежание детского места обозначают как неполное, или частичное, предлежание плаценты.
Низкое прикрепление плаценты клинически проявляется в виде кровотечения, наступающего после начала регулярных родовых схваток. Кровотечение при частичном и особенно полном предлежании плаценты обычно начинается еще задолго до начала родов — в третьем триместре беременности.
Если при внутреннем акушерском исследовании (производимом обязательно при развернутой операционной) обнаруживается полное предлежание плаценты, то единственно правильным способом родоразрешения женщины является операция кесарева сечения.
Если же имеется частичное предлежание плаценты, то при отсутствии обильного маточного кровотечения и при продольном положении плода можно предоставить роды естественному течению. Но необходимо произвести вскрытие оболочек, не занятых плацентарной тканью, рассчитывая на то, что после вскрытия плодных оболочек должна прекратиться дальнейшая отслойка предлежащего участка плаценты. Если предлежит головка плода, то после вскрытия оболочек она вступает во вход таза матери, прижимая к стенке матки и к костной основе плоскости входа в малый таз отслоившийся участок плаценты. Это обычно приводит к прекращению кровотечения.
Иногда для получения эффекта накладывают на предлежащую головку плода кожноголовные щипцы по Уилт—Иванову с подвешиванием к ним небольшого груза (не более 200—300 г), что должно способствовать ускорению вступления головки плода в плоскость входа в малый таз. Аналогичный эффект можно получить при низведении ножки плода при тазовом его предлежании. При этом на низведенную ножку для усиления эффекта надевают в виде петли марлевую тесьму и подвешивают к ней небольшой груз (в пределах 200—300 г). При отсутствии эффекта от данных мероприятий и продолжении кровотечения по жизненным показаниям производят операцию кесарева сечения.
Если при частичном предлежании плаценты роды проводятся через естественные родовые пути, то очень осторожно следует прибегать к различным родоразрешающим операциям и пособиям (наложение акушерских щипцов на головку плода, извлечение его за тазовый конец, выведение плечевого пояса и головки при тазовом предлежании и др.). При предлежании плаценты ткани матки в месте прикрепления детского места значительно истончены и разрыхлены и поэтому легко разрываются. Из-за этого форсированное родоразрешение, особенно при неполном открытии маточного зева может привести к глубоким разрывам шейки матки с переходом на нижний сегмент последней и в дальнейшем к гибели роженицы от профузного маточного кровотечения.
В случае проведения родов через естественные родовые пути при наличии предлежания плаценты необходимо сразу после рождения плода произвести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок матки на предмет возможного их повреждения. Выделившийся послед тщательно осматривают для подтверждения диагноза предлежания плаценты и уточнения варианта этой патологии. Отслоившийся участок предлежащей плаценты (в месте ее расположения над внутренним зевом) не функционирует. В зависимости от площади отслоившейся плаценты в той или иной степени ухудшается состояние внутриутробного плода, а при отслойке ее на значительном протяжении наступает его гибель. При отслойке предлежащего участка плаценты нередко повреждаются ворсины хориона и расположенные в них капилляры, в которых циркулирует кровь плода. Поэтому дети, родившиеся при предлежании плаценты, нередко анемизированы (малокровны) и нуждаются в переливании крови для восполнения кровопотери.
В физиологических условиях нормально расположенная плацента начинает отслаиваться только после рождения плода, т. е. в третьем, или последовом, периоде родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, т. е. отделение ее еще до начала родов либо в процессе первого или второго их периодов, представляет собой сугубо патологическое явление.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще наступает у беременных с поздним токсикозом при длительном и тяжелом течении его. Этому способствует повышение артериального давления, а также патологическая ломкость и чрезмерная проницаемость сосудов при указанных заболеваниях. Кроме того, указанная патология развивается при тяжелых заболеваниях почек (гломерулонефрит и гипертензивная форма пиелонефрита). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти вследствие таких механических причин, как запоздалое вскрытие плодного пузыря, когда плод рождается в «сорочке» (в оболочках), грубое воздействие на брюшную стенку и соответственно на матку беременной женщины или роженицы (травма в области живота или давление рукой на область дна матки для ускорения рождения плода), абсолютная или относительная короткость пуповины, что приводит к сильному натяжению ее по мере продвижения плода по родовым путям, и к отслойке плаценты.
При преждевременной отслойке плаценты, как и при предлежании ее, одним из ведущих признаков является маточное кровотечение. При предлежании плаценты женщина первоначально, кроме кровотечения, ни на что другое не жалуется (жалобы на общую слабость, головокружение и др. появляются при значительных кровопотерях). А при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты женщина может жаловаться на ухудшение самочувствия (нарастающая слабость, холодный пот, распирающие боли в животе, отсутствие шевеления плода и др.). При осмотре отмечается бледность кожных покровов, частый пульс, понижение артериального давления. При акушерском обследовании обнаруживается изменение формы матки с появлением выпячивания на одном из ее участков, напряжение стенки матки в месте указанного выпячивания и болезненность при пальпации в этом же месте и значительное ухудшение сердечной деятельности плода (учащение или замедление, глухость сердечных тонов и их аритмичность или исчезновение).
Если плацента расположена на задней поверхности матки, то местное напряжение и болезненность ее стенки при преждевременной отслойке плаценты либо полностью отсутствует, либо выражена незначительно.
Если отслойка произошла по краю плаценты, то скопившаяся между плацентой и стенкой матки кровь сравнительно быстро находит выход, просачиваясь между стенкой матки и плодными оболочками наружу. Если же отслойка происходит в центре плаценты, то даже при больших ретроплацентарных гематомах кровь более или менее длительное время не изливается наружу, а имеются признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, учащение пульса и уменьшение его наполнения, понижение артериальное давления). При центральной отслойке плаценты на материнской ее поверхности нередко образуется блюдцеобразное вдавление, к которому плотно прикреплены темные сгустки крови.
Эти изменения на плаценте обнаруживаются при осмотре после ее отделения и выделения последа. Задача акушерки родильного отделения заключается в наблюдении за женщиной, у которой подозревается или уже установлена начинающаяся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в выявлении новых признаков и оповещении об этом врача. Если состояние женщины тяжелое, а все симптомы отслойки ярко выражены, то беременная должна быть немедленно родоразрешена посредством операции кесарева сечения. В далеко зашедших случаях в результате обширного кровоизлияния позади детского места во время операции могут быть обнаружены признаки так называемой маточно-плацентарной апоплексии, или матки Нювеллера. Такой исход отслойки плаценты наступает в тех случаях, когда кровь изливается между стенкой матки и детским местом под большим давлением, а затем жидкая составляющая часть крови и ее форменные элементы глубоко проникают в толщу стенки матки вплоть до наружно-брюшинного ее покрова.
В результате матка теряет способность сокращаться и одновременно появляются признаки нарушения свертывания крови в виде гипо- или афибриногенемии — патологического состояния, обусловленного резким снижением или полным исчезновением в крови фибриногена — биологически активного вещества, необходимого для свертывания крови. Сочетание двух этих осложнений приводит к массивному маточному кровотечению и гибели женщины. Единственным выходом в таких случаях является срочное производство операции удаления матки при одновременном переливании большого количества крови, введении кровезамещающих растворов, сердечных средств, а также при параллельной коррекции свертывающей системы крови путем назначения соответствующих медикаментов (фибриноген, аминокапроновая кислота, контрикал и др.).
Если клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты выражены слабо и состояние женщины остается относительно удовлетворительным, то это свидетельствует о том, что детское место отслоилось на небольшом участке. В такой ситуации допустимо консервативно-выжидательное ведение женщины.
Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла в родах и клинические проявления ее выражены умеренно, то при наличии регулярных схваток и открытии маточного зева не менее чем на 2—3 см, следует произвести раннее вскрытие плодного пузыря, что обычно предупреждает дальнейшее нарастание этой патологии. При консервативно-выжидательном ведении женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты необходимо широко назначать спазмолитические препараты, а также средства для профилактики и лечения гипоксии внутриутробного плода.